En France, l’assurance maladie est connue sous le nom d' »assurance santé » (assurance maladie/sécurité sociale). Chaque salarié est obligatoirement affilié à l’un des régimes de sécurité sociale ou de la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie). Ce régime d’assurance maladie de la sécurité sociale est conçu pour fournir une couverture des soins de santé à tous les résidents de France, la sécurité sociale couvrant 70 % des coûts et le patient en payant 30 %.

Pour les personnes qui ne travaillent pas, il existe un autre régime. Il s’agit de la complémentaire santé solidaire. La sécurité sociale dans son ensemble ne couvrant pas tous les frais médicaux et certains traitements spécialisés étant excessivement coûteux, il peut être indispensable de souscrire une assurance maladie complémentaire.

Complétez votre assurance maladie grâce à un système complémentaire

Il existe plusieurs types de régimes d’assurance maladie en France, mais le plus courant est la mutuelle de santé. Une mutuelle de santé est un type d’assurance qui aide à payer les frais médicaux que votre assurance maladie de base ne couvre pas. Par exemple, si vous souffrez d’une maladie chronique qui nécessite des médicaments coûteux, il se peut que votre assurance de base ne couvre pas le coût de ces médicaments. Mais si vous avez une mutuelle de santé, les frais de médicaments seront couverts.

Les mutuelles de santé et la sécurité sociale s’associent pour couvrir le reste de vos frais médicaux. Toutefois, une mutuelle n’est pas obligatoire, contrairement à la sécurité sociale. La différence entre les deux est que la sécurité sociale repose sur les revenus d’un employé, alors que la mutuelle est indépendante, avec des cotisations fixes pour les deux parties.

Les nombreuses garanties facultatives des mutuelles en matière d’assurance santé sont assez étendues. Les principales garanties d’une mutuelle santé sont :

  • Les soins ambulatoires, qui comprennent les soins dentaires et optiques.
  • Les séjours et traitements hospitaliers
  • Les médicaments sur ordonnance
  • Les prothèses auditives
  • Le transport en ambulance

Chaque mutuelle propose des services différents, il est donc important de considérer les différentes formules avant de décider laquelle vous convient le mieux. Les mutuelles de santé peuvent être un excellent moyen de compléter votre couverture sociale et de vous assurer que vous disposez de la couverture nécessaire pour les frais médicaux que votre assurance maladie de base ne couvre pas.

Le contrat d’assurance maladie

Lorsque vous souscrivez à une mutuelle de santé, on vous remet un contrat qui décrit les termes et conditions du plan. Il est important de lire attentivement le contrat et de comprendre ce qui est couvert et ce qui ne l’est pas. Si vous ne comprenez pas certains aspects du contrat, n’hésitez pas à demander des éclaircissements à votre compagnie d’assurance.

Les contrats d’assurance maladie individuels et collectifs sont les 2 principaux types de contrats d’assurance maladie. Le contrat collectif est un accord entre un employeur et une compagnie d’assurance, dans lequel l’employeur accepte de fournir une couverture d’assurance maladie à ses employés et à leur famille. Il est courant que les entreprises vous proposent d’adhérer à un régime collectif d’assurance maladie après y avoir travaillé pendant un certain temps.

L’adhésion des membres de la famille d’un employé peut leur être étendue lorsque l’employeur conclut un contrat collectif au profit des employés. Le contrat individuel d’assurance maladie, quant à lui, est un accord entre un individu et une compagnie d’assurance dans lequel l’individu accepte de souscrire une couverture d’assurance maladie pour lui-même et sa famille.

La couverture d’assurance détermine le montant couvert par une promesse de remboursement. En plus du remboursement du ticket modérateur, certains contrats contiennent d’autres avantages comme le remboursement total ou partiel des frais.

Le fonctionnement des remboursements

Les contrats d’assurance maladie comportent fréquemment un pourcentage de prise en charge appelé « sécurité sociale », qui est basé sur le TC (Tarif de Convention), établi par la société en général sur la base d’actes médicaux. Le pourcentage de remboursement est généralement de 70 % du coût total des soins. Ce pourcentage peut varier en fonction du type de régime d’assurance maladie dont vous bénéficiez. Toutefois, le TC n’est pas respecté par certains spécialistes, qui pratiquent donc des dépassements d’honoraires.

L’objectif de la souscription d’une assurance complémentaire santé est de diminuer, voire de supprimer, la somme à payer. La complémentaire santé rembourse à l’assuré un pourcentage de ses frais médicaux. Le remboursement peut être de 100 %, jusqu’à une certaine limite, ou varier en fonction du type de régime que vous avez souscrit. Avec un assureur qui garantit une couverture de 400 %, par exemple, vous ne paierez rien pour les soins jusqu’à la limite de votre police.

Les différents degrés de couverture pour les frais de santé

La couverture de base

Le premier niveau de couverture est votre régime d’assurance maladie de base. Il s’agit du régime de remboursement du ticket modérateur. On appelle ticket modérateur la différence entre le montant total des frais et la part prise éventuellement par la sécurité sociale.

La couverture intermédiaire

Le deuxième niveau de couverture comporte généralement une franchise plus élevée et couvre davantage de frais médicaux que le régime d’assurance maladie de base. La couverture intermédiaire couvre également davantage de services et vous offre une meilleure couverture en cas d’hospitalisation.

La couverture complète

La couverture la plus complète et la plus avantageuse. Elle rembourse tous les frais, tant pour l’hospitalisation que pour les soins ambulatoires. En outre, elle couvre les coûts des médicaments spécifiques sur ordonnance et des soins spécialisés.

En général, tous les régimes d’assurance maladie vous permettent d’éviter d’avancer les dépenses pharmaceutiques et garantissent le remboursement d’un pourcentage prédéterminé.

Conclusion

Les mutuelles de santé offrent une variété de prestations qui peuvent être extrêmement avantageuses. En comprenant les différents niveaux de couverture et ce qui est inclus dans chacun d’entre eux, vous pouvez prendre une décision éclairée quant au plan le plus approprié pour vous et votre famille. Les mutuelles de santé sont un excellent moyen d’obtenir la couverture dont vous avez besoin à un prix abordable. Avec autant d’options disponibles, il est important de demander un devis à une compagnie d’assurance et de voir combien vous pouvez économiser.